Postoperatif nöropatik ağrı, xəstənin ən yaxşı vəziyyətdə olmasına baxmayaraq, ümumi bir problemdir.Sinir zədələnməsi ağrılarının digər növləri kimi, əməliyyatdan sonra neyropatik ağrının müalicəsi çətindir və adətən antidepresanlar və antikonvulsanlar və sinir blokerləri kimi köməkçi analjeziklərə əsaslanır.Mən kommersiyada mövcud olan çarpaz bağlı hialuron turşusundan (Restylane və Juvéderm) istifadə edərək, yan təsirləri olmadan uzunmüddətli, əhəmiyyətli rahatlama təmin edən bir müalicə hazırladım.
Çapraz bağlı hialuron turşusu ilk dəfə Merilend ştatının National Harbor şəhərində Amerika Ağrı Tibb Akademiyasının 2015-ci il İllik Yığıncağında nevropatik ağrıları müalicə etmək üçün istifadə edilmişdir.1 34 aylıq retrospektiv diaqram araşdırmasında 15 nevropatik ağrı xəstəsi (7 qadın, 8 kişi) və 22 ağrı sindromu tədqiq edilmişdir.Xəstələrin orta yaşı 51 il, ağrının orta müddəti isə 66 aydır.Müalicədən əvvəl orta vizual analoq şkalası (VAS) ağrı hesabı 7,5 bal (10 bal) idi.Müalicədən sonra VAS 10 bala düşdü (1,5 baldan) və remissiyanın orta müddəti 7,7 ay idi.
Orijinal işimi təqdim etdiyim vaxtdan bəri oxşar ağrı sindromları olan 75 xəstəni müalicə etmişəm (yəni, post-herpetik nevralgiya, karpal tunel və tarsal tunel sindromu, Bell paralitik tinnitus, baş ağrısı və s.).İşdə mümkün fəaliyyət mexanizminə görə mən bu müalicəni çarpaz bağlı sinir matrisi analjeziyası (XL-NMA) kimi təyin etdim.2 Servikal bel əməliyyatından sonra davamlı boyun və əl ağrıları olan bir xəstənin şikayətini təqdim edirəm.
Hialuron turşusu (HA) bir proteoqlikandır, qlükuron turşusu və N-asetilqlükozaminin təkrarlanan vahidlərindən ibarət xətti anion polisaxarid 3.Təbii olaraq dərinin hüceyrədənkənar matrisində (ECM) (56%), 4 birləşdirici toxuma, epitel toxuması və sinir toxumasında mövcuddur.4,5 Sağlam toxumalarda onun molekulyar çəkisi 5-10 milyon dalton (Da)4 təşkil edir.
Çapraz bağlı HA FDA tərəfindən təsdiqlənmiş kommersiya kosmetikasıdır.Juvéderm6 (Allergan tərəfindən istehsal olunur, HA tərkibi 22-26 mq/ml, molekulyar çəkisi 2,5 milyon dalton)6 və Restylane7 (Galderma tərəfindən istehsal olunur) markaları altında satılır və HA tərkibi 20 mq/Mililitrdir, molekulyar çəkisi 1 milyon Dalton.8 HA-nın təbii qeyri-çarpaz forması maye olsa da və bir gün ərzində metabolizə olunsa da, HA-nın molekulyar çarpaz əlaqələri onun ayrı-ayrı polimer zəncirlərini birləşdirir və özlü elastik hidrogel əmələ gətirir, buna görə də onun xidmət müddəti (6-12 ay) və nəm udma qabiliyyəti öz ağırlığından 1000 dəfə çox su qəbul edə bilir.5
60 yaşlı kişi 2016-cı ilin aprel ayında ofisimizə gəldi. C3-C4 və C4-C5 posterior servikal dekompressiya, posterior birləşmə, lokal avtotransplantasiya və posterior seqmental daxili fiksasiya qəbul etdikdən sonra boyun və ikitərəfli əl ağrıları.C3, C4 və C5-də keyfiyyətli vintlər.Boyun zədəsi 2015-ci ilin aprel ayında iş yerində başını boynuna vurduğu zaman arxaya yıxılıb və boynunun döyülməsini hiss edib.
Əməliyyatdan sonra ağrıları və uyuşmaları getdikcə daha da şiddətlənir, əllərinin və boynunun arxasında davamlı şiddətli yanma ağrıları olur (Şəkil 1).Boynun əyilməsi zamanı boynundan və onurğasından yuxarı və aşağı ətraflarına güclü elektrik şokları yayılıb.Sağ tərəfdə yatarkən əllərin uyuşması ən şiddətli olur.
Kompüter tomoqrafiyası (KT) miyeloqrafiya və rentgenoqrafiya (CR) testlərini yerinə yetirdikdən sonra, C5-C6 və C6-C7-də servikal seqmental lezyonlar aşkar edildi, bu da əllərdə davamlı ağrıları və boyun əyilməsinin təsadüfi mexaniki xarakterini dəstəkləyəcək Ağrı (yəni, ikincili neyropatik və onurğa ağrıları və kəskin C6-C7 radikulopatiyası).
Spesifik lezyonlar ikitərəfli sinir köklərinə və onurğa beyninin ön hissəsində əlaqəli seqmentlərə təsir göstərir, o cümlədən:
Onurğa cərrahı məsləhətləşməni qəbul etdi, lakin hiss etdi ki, başqa bir əməliyyat üçün təklif ediləcək bir şey yoxdur.
2016-cı ilin aprel ayının sonunda xəstənin sağ əli Restylane (0,15 mL) müalicəsi aldı.Enjeksiyon 20 kalibrli iynə ilə port yerləşdirməklə və sonra küt ucu ilə 27 kalibrli mikrokanül (DermaSculpt) daxil etməklə həyata keçirilir.Müqayisə üçün, sol əl 2% saf lidokain (2 ml) və 0,25% saf bupivakain (4 ml) qarışığı ilə müalicə edilmişdir.Hər bir sahə üçün doza 1,0-1,5 ml-dir.(Bu proseslə bağlı addım-addım təlimatlar üçün yan panelə baxın.) 9
Bəzi dəyişikliklərlə, inyeksiya üsulu anatomik səviyyədə median sinirin (MN), dirsək sinirinin (UN) və səthi radial sinirin (SRN) bilək səviyyəsində adi sinir blokuna bənzəyir.Enfiye qutusu - baş barmaq və orta barmaq arasında əmələ gələn əlin üçbucaqlı sahəsi.Əməliyyatdan 24 saat sonra xəstə sağ əlinin dördüncü və beşinci barmaqlarının ovuclarında davamlı uyuşma hiss etdi, lakin heç bir ağrı hiss etmədi.Birinci, ikinci və üçüncü barmaqlardakı uyuşmaların çoxu yox oldu, lakin barmaqların uclarında hələ də ağrı var idi.Ağrı hesabı, 4-5).Əlin arxasındakı yanma hissi tamamilə azalıb.Ümumilikdə, o, 75% yaxşılaşma hiss etdi.
4 ayda xəstə sağ əlindəki ağrının hələ də 75% -dən 85% -ə qədər yaxşılaşdığını və 1 və 2-ci barmaqların yan uyuşmasının dözümlü olduğunu gördü.Mənfi reaksiyalar və ya təsirlər yoxdur.Qeyd: Sol əldə lokal anesteziyadan yaranan istənilən rahatlama əməliyyatdan 1 həftə sonra aradan qalxdı və ağrıları həmin əlin ilkin səviyyəsinə qayıtdı.Maraqlıdır ki, xəstə yerli keyidicinin vurulmasından sonra sol əlin yuxarı hissəsindəki yanan ağrı və uyuşmaların səngisə də, çox xoşagəlməz və bezdirici uyuşma ilə əvəz olunduğunu müşahidə edib.
Daha əvvəl qeyd edildiyi kimi, xəstə XL-NMA qəbul etdikdən sonra sağ əlindəki neyropatik ağrının əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşdığını bildirdi.Xəstə 2016-cı ilin iyul ayının sonunda yaxşılaşmanın azalmağa başladığını bildirdikdə, 2016-cı il avqustun sonlarında yenidən ziyarət etdi. O, sağ əl üçün gücləndirilmiş XL-NMA müdaxiləsini, həmçinin sol əl və boyun nahiyəsi üçün XL-NMA müalicəsini təklif etdi. -brakial nahiyə-ikitərəfli, proksimal çiyin, C4 sahəsi və C5-C6 səviyyəsi.
Xəstə 2016-cı ilin oktyabr ayının ortalarında yenidən baş çəkdi. O, 2016-cı ilin avqustunda edilən müdaxilədən sonra bütün ağrılı nahiyələrdəki yanma ağrılarının davamlı olduğunu və tamamilə keçdiyini bildirdi.Onun əsas şikayətləri ovuc içi səthində və əlin arxasında küt/kəskin ağrı (müxtəlif ağrı hissləri - sinir liflərindən asılı olaraq bəziləri kəskin, bəziləri isə tutqun olur) və bilək ətrafında sıxılmadır.Gərginlik onun boyun onurğasının sinir köklərinin zədələnməsi ilə bağlı olub və bu, əlindəki bütün 3 əsas siniri (SRN, MN və UN) təşkil edən lifləri əhatə edib.
Xəstə, C5-C6 və C4 proksimal çiyin nahiyəsində servikal onurğanın fırlanma hərəkət diapazonunda (ROM) 50% artım və boyun və qol ağrılarında 50% azalma müşahidə etdi.O, ikitərəfli MN və SRN-nin XL-NMA böyüdülməsini təklif etdi - BMT və boyun-brakial bölgə müalicə edilmədən yaxşılaşdı.
Cədvəl 1 təklif olunan multifaktorial fəaliyyət mexanizmini ümumiləşdirir.Onlar zamanla dəyişən antinosisepsiyaya yaxınlığına görə sıralanırlar - inyeksiyadan sonra ilk 10 dəqiqədəki ən birbaşa təsirdən tutmuş bəzi hallarda bir il və ya daha çox müşahidə olunan davamlı və uzun müddətli relyefə qədər.
CL-HA fiziki qoruyucu maneə rolunu oynayır, bir kompartman təşkil edir, C lifində və Remak paketinin afferentlərində spontan fəaliyyətlərin aktivləşdirilməsini, eləcə də hər hansı anormal nosiseptiv efapsiyanı zəiflədir.10 CL-HA-nın polianion xarakterinə görə, onun böyük molekulları (500 MDA-dan 100 GDa-ya qədər) mənfi yükünün böyüklüyünə görə fəaliyyət potensialını tamamilə depolarizasiya edə və hər hansı siqnal ötürülməsinin qarşısını ala bilər.LMW/HMW uyğunsuzluğunun korreksiyası TNFα ilə stimullaşdırılmış gen 6 zülal tənzimləmə sahəsinin iltihabına gətirib çıxarır.Bu, hüceyrədənkənar sinir matrisi səviyyəsində immun sinir çarpazlığı pozğunluğunu sabitləşdirir və bərpa edir və əsasən xroniki ağrıya səbəb olduğuna inanılan amillərin qarşısını alır.11-14
Əsasən, hüceyrədənkənar sinir matrisinin (ECNM) zədələnməsi və ya zədələnməsindən sonra toxuma şişməsi və Aδ və C lif nosiseptorlarının aktivləşməsi ilə müşayiət olunan aşkar klinik iltihabın ilkin kəskin mərhələsi olacaq.Ancaq bu vəziyyət xroniki hala gəldikdə, toxuma iltihabı və immun sinir çarpışması davamlı, lakin subklinik xarakter alacaq.Xronikiləşmə təkrar giriş və müsbət rəy döngəsi vasitəsilə baş verəcək, bununla da iltihab əleyhinə, ağrıdan əvvəlki vəziyyəti qoruyub saxlayacaq və sağalma və sağalma mərhələsinə daxil olmağın qarşısını alacaq (Cədvəl 2).LMW/HMW-HA uyğunsuzluğu səbəbindən CD44/CD168 (RHAMM) gen aberrasiyalarının nəticəsi ola bilən öz-özünə davam edə bilər.
Bu zaman CL-HA enjeksiyonu LMW/HMW-HA uyğunsuzluğunu düzəldə bilər və qan dövranının pozulmasına səbəb ola bilər ki, bu da interleykin (IL)-1β və TNFα-nın LMW-ni tənzimləmək və aşağı tənzimləməklə iltihabı tənzimləmək üçün TSG-6-nı induksiya etməyə imkan verir. HA və CD44.Bu, daha sonra ECNM antiinflamatuar və analjezik fazaya normal irəliləməyə imkan verir, çünki CD44 və RHAMM (CD168) indi HMW-HA ilə düzgün qarşılıqlı əlaqə qura bilir.Bu mexanizmi başa düşmək üçün ECNM zədəsi ilə əlaqəli sitokinlər kaskadını və neyroimmunologiyanı göstərən Cədvəl 2-ə baxın.
Xülasə, CL-HA HA-nın super nəhəng Dalton forması kimi qəbul edilə bilər.Buna görə də, o, bədənin HMW-HA-nın bərpası və müalicəvi molekulyar biologiya standart funksiyalarını dəfələrlə təkmilləşdirmiş və saxlamışdır, o cümlədən:
Bu hadisə hesabatını həmkarlarımla müzakirə edərkən məndən tez-tez soruşurdular: "Bəs boyun zədəsindən uzaqda periferik müalicədə təsir necə dəyişir?"Bu halda, onurğa beyni seqmentləri C5-C6 və C6-C7 (müvafiq olaraq, C6 və C7 sinir kökləri) səviyyəsində hər bir CR və CT myelography Tanınması məlum lezyonlar.Bu lezyonlar sinir kökünü və onurğa beyninin ön hissəsini zədələyir, ona görə də onlar radial sinir kökünün və onurğa beyninin (yəni, C5, C6, C7, C8, T1) məlum mənbəyinin yaxın hissəsidir.Və əlbəttə ki, əllərin arxasındakı daimi yanma ağrısını dəstəkləyəcəklər.Ancaq bunu daha yaxşı başa düşmək üçün daxil olan daxilolma anlayışı nəzərə alınmalıdır.16
Afferent nevralgiya sadəcə olaraq, "...bədən hissəsinə xaricdən zərərli stimullara (hipoaljeziya və ya analjeziya) azalmasına və ya həssas olmamasına baxmayaraq, zədənin distal bədən hissəsində şiddətli spontan ağrıdır."16 Bu, beyin, onurğa beyni və periferik sinirlər də daxil olmaqla həm mərkəzi, həm də periferik sinir sisteminə hər hansı zərər nəticəsində səbəb ola bilər.Afferent sinirin periferiyadan beyinə məlumat itkisi ilə bağlı olduğu düşünülür.Daha dəqiq desək, spinotalamik trakt vasitəsilə korteksə çatan afferent sensor məlumatda bir fasilə var.Bu paketin sahəsi talamusa cəmlənmiş ağrı və ya nosiseptiv girişin ötürülməsini əhatə edir.Dəqiq mexanizm hələ də zəif başa düşülsə də, model mövcud vəziyyət üçün çox uyğundur (yəni, bu sinir kökləri və onurğa beyni seqmentləri radial sinirə tamamilə afferent deyil).
Buna görə də, onu xəstənin əlinin arxasındakı yanan ağrıya tətbiq edərək, Cədvəl 1-dəki mexanizm 3-ə uyğun olaraq, sitokin kaskadının iltihab əleyhinə, zərərli vəziyyətə başlaması üçün zədə baş verməlidir (Cədvəl 2).Bu, təsirlənmiş sinir köklərinə və onurğa beyni seqmentlərinə fiziki ziyan vurmaqla gələcək.Bununla belə, ECNM bütün sinir strukturlarını əhatə edən (yəni bütövlükdə) davamlı və diffuz neyroimmun varlıq olduğundan, təsirlənmiş C6 və C7 sinir köklərinin və onurğa beyni seqmentlərinin təsirlənmiş sensor neyronları davamlıdır və Əzalarla əlaqə və neyroimmun təmasda olur. hər iki əlin arxası.
Buna görə də, məsafədəki zərər mahiyyət etibarilə proksimal ECNM-nin məsafədə qəribə təsirinin nəticəsidir.15 Bu, CD44, CD168 (RHAMM) HATΔ-nı aşkar etməyə və IL-1β, IL-6 və TNFα iltihablı sitokinləri buraxmağa səbəb olacaq ki, bu da uyğun olduqda distal C liflərinin və Aδ nosiseptorlarının aktivləşdirilməsini aktivləşdirir və saxlayır (cədvəl 2, №3) .Distal SRN ətrafında ECNM-nin zədələnməsi ilə XL-NMA indi CL-HA LMW/HMW-HA uyğunsuzluğunun korreksiyasına və ICAM-1 (CD54) iltihab tənzimlənməsinə nail olmaq üçün in situ müdaxilə üçün uğurla istifadə edilə bilər (Cədvəl 2, № 3- №5 dövr).
Buna baxmayaraq, təhlükəsiz və nisbətən minimal invaziv müalicələr vasitəsilə ağır və inadkar simptomlardan etibarlı şəkildə xilas olmaq həqiqətən sevindiricidir.Texnikanın yerinə yetirilməsi adətən asandır və ən çətin cəhət hədəf ətrafına vurulacaq həssas sinirləri, neyron şəbəkələri və substratı müəyyən etmək ola bilər.Bununla belə, ümumi klinik təzahürlərə əsaslanan texnologiya standartlaşdırması ilə bu çətin deyil.
Göndərmə vaxtı: 12 avqust 2021-ci il